SVRAB / Scabies / stále prítomný medzi nami.
Svrab je vysoko nákazlivé parazitárne kožné ochorenie, ktorého pôvodcom je roztoč zákožka svrabová /lat. Sarcoptes scabiei/.
Ochorenie bolo známe už v staroveku – 2500 rokov p.n.l. na území Egyptu, Číny, Babylonu.Rímsky lekár Aulus Cornelius Celsus / 25 r.pred Kristom – 50 r.po Kr. / opísal ochorenie podrobnejšie a nazval ho Scabies z latinského slova scabere – škriabať sa.
Svrab je rozšírený celosvetovo bez ohľadu na socioekonomický status, hygienické pomery a návyky. Vyšší výskyt je zaznamenaný v tropických oblastiach s vysokou hustotou obyvateľstva ako Afrika, Južná Amerika, Juhovýchodná Ázia a Austrália.
Vysoký výskyt súvisí s nízkym hygienickým štandardom, životom v slumoch, horším nutričným statusom obyvateľstva, bezdomovstvom, chudobou.
Pôvodcom ochorenia je obligátny ľudský ektoparazit roztoč – zákožka svrabová – Sarcoptes scabiei var. hominis, ktorý parazituje len na človeku.
Je to okrúhly roztoč so skrátenými kužeľovitými nohami , belavo – hnedej farby, voľným okom sotva viditeľný.
Samička meria 0,3 – 0,5 um a samček 0,25 um. Samička hĺbi chodbičky v horných vrstvách pokožky / Stratum corneum epidermis /. Napriek svojej malej veľkosti má dosť impozantné náustky a osem veľmi silných nôh. Zadnými nohami sa prichytí o pokožku a vydlabáva horizontálnu nie príliš rovnú noru pripomínajúcu vlnovku 1 – 2 cm dlhú kde kladie vajíčka a zanecháva trus . Každá nora obsahuje plodnú samicu , ktorá sa živí tkanivovým mokom a tiež nakladené vajíčka.
Samička cez deň kladie 1 – 4 vajíčka. Je aktívna a väčšinu pohybu vykonáva hlavne v noci. K tunelovaniu preferuje kožu medzi prstami na rukách, nohách, na zápästiach a lakťoch, v podpazuší, pod prsiami , na mužskom genitáli.
Z celkovej znášky 40 – 50 vajíčok dospeje asi 10 % dospelých zákožiek. Samička štôlňu alebo tunel nikdy neopúšťa. Do hlbších vrstiev kože nepreniká, pretože potrebuje vzduch na dýchanie. Žije 3 – 6 týždňov až 3 mesiace.
Z vajíčok sa liahnu larvy, ktoré vyliezajú na povrch kože, zaliezajú do vlasových váčkov a živia sa mazom. Vo svojom vývoji prekonajú jedno až dve nymfálne štádiá. Celý vývoj či cyklus trvá asi 14 – 16 dní.
Počas svojho krátkeho života samce žijú a pohybujú sa po povrchu kože, občas sa zavŕtajú do kože , ale po kopulácií so samičkou hynú asi do 48 hodín. Nové dospelé roztoče , ktoré sú na povrchu kože sa pária a proces tunelovania, kladenia vajíčok a larválno – nymfálneho vývoja sa opakuje. Bez kontaktu s kožným povrchom zákožky prežívajú 2 – 3 dni. V chladnejších podmienkach môžu prežiť dlhšie.
V dôsledku toho sa svrab vyskytuje častejšie v zime ako v lete. Pri expozícií 50°C hynú do 10 minút. Osoba , ktorá je infikovaná svrabom má v priemere 11 – 12 samíc v norách teda 11 – 12 dospelých jedincov, ktoré sú schopné nakaziť zdravého človeka.
K prenosu infekcie dochádza priamym tesným fyzickým kontaktom z človeka na človeka pri pohlavom styku. Zamorenie svrabom je možné aj zdieľaním oblečenia, uterákov, posteľnej bielizne. Držaním sa za ruky. Infikovaní rodičia prenesú svrab na svoje dieťa napr. z infikovanej matky na dieťa pri kojení, uspávaní, hraní sa s dieťaťom. V detských kolektívoch napr. pri spoločnom prezliekaní, výmene detského oblečenia, striedaní neprezlečených postielok.
Rizikové sú najmä priestory ako ubytovne, nocľahárne kde sa často a rýchlo strieda veľké množstvo ľudí bez dostatočného upratania a výmeny posteľného prádla s absenciou kvalitnej dezinfekcie. Riziku vystavenia nákazy sú najmä zdravotnícky pracovníci, personál sociálnych ústavov či liečební dlhodobo chorých, zariadenia starostlivosti o deti , skupinové domovy , rezidenčné zariadenia pre seniorov, väznice, utečenecké tábory ect.
Ochorenie sa prejaví po uplynutí bezpríznakového obdobia, ktoré trvá približne 1 – 3 týždne / v rozptyle 8 dní až 6 týždňov / od napadnutia parazitom. Začína pocitom svrbenia spočiatku mierneho, neskôr sa svrbenie stupňuje , zvýrazňuje sa hlavne v noci, zhoršuje sa teplom po zahriatí v posteli . Pacienti hovoria o „beštiálnom svrbení„.
Primárne prejavy svrabu
K primárnym prejavom svrabu patrí lineárna alebo esovitá chodbička so šupinou bledošedej
farby 5 – 15 mm dlhá, zakončená červeno – čiernou bodkou – pľuzgierikom.
Sekundárne prejavy svrabu
K sekundárnym prejavom prináleží pestrá paleta kožných zmien, ktoré sú hypersenzitívnou reakciou hostiteľa. Na koži nachádzame excoriované papuly, škrabance, chrasty, prejavy ekzematizácie, sekundárnej infekcie až žihľavke podobné morfy.
U dospelých predilekčne postihuje svrab medziprstie rúk, zápästia, líniu pásu a pupka, podpazušie, u žien prsné bradavky, u mužov semenníky a penis.
U kojencov býva postihnutá tvár, vlasatá časť hlavy, dlane, plosky a pazuchy, niekedy aj celý povrch tela. U väčších detí a adolescentov pozorujeme prejavy v medziprstných priestoroch rúk, na zápästiach a v oblasti pásu. Následkom škrabania vznikajú odierky,
pigmentácie, zhrubnutie kože. Najčastejšou komplikáciou je sekundárna bakteriálna infekcia zanesená škrabaním.
Kožné symptómy sprostredkúva alergická reakcia tela hostiteľa na bielkoviny roztočov, ktoré sú prítomné vo výkaloch roztočov a ukladajú sa pod kožu. Alergická reakcia je oneskoreného typu / sprostredkovaná bunkami / ale aj okamžitá / sprostredkovaná protilátkami / najmä triedy IgE.
1./ Klasický svrab – je najbežnejšia forma , ktorá vzniká v dôsledku napadnutia nízkym počtom roztočov 5 – 10. Diagnostikuje sa na základe charakteristických znakov – nory, papulózny výsev, svrbenie. Diagnózu podporí anamnestický údaj napr.kontakt s infikovanou osobou alebo lokalitou. Pri vizuálnom vyšetrení sú identifikované nory ako tenké nepravidelné hnedošedé čiary / dlane, prsty na rukách, zápästia, chodidlá / s postupným šírením výsevu na trup a končatiny.
2./ Nodulárny svrab – je znakom chronickej infestácie / zamorenia / klasickým svrabom. Je charakterizovaný zhlukmi svrbivých zapálených uzlíkov a papuliek v oblasti pazúch, genitálií / penis , miešok, zadok /.
3./ Krustózny /chrastovitý / svrab tiež nazývaný aj nórsky svrab / scabies norvegica / je výsledkom hyperinfestácie tisíckami roztočov, ktoré spôsobujú masívne zhrubnutie kože najmä v oblasti rúk, lakťov, kolien, členkov, tváre, vlasatej časti hlavy. Je pozorovaný u ľudí s imunodeficitom ,rakovinou , HIV pozitívnych pacientov , s tažkými neurologickými ochoreniami vyžadujúcimi imobilizáciu na lôžku , liečených imunosupresívami či kortikosteroidmi . Svrbenie u tejto formy svrabu absentuje.
Liečebný management svrabu je zameraný na likvidáciu parazita, zhojenie kožných lézií, hygienických opatrení zamedzujúcich ďalšiemu šíreniu nákazy a zabráneniu recidív či opakovaným cyklom reinfekcií.
V našich podmienkach liekom prvej línie u klasického svrabu je permetrín / pyretroidný insekticíd vo forme 5% krému /. Stále zostáva liekom voľby ako najúčinnejšie antiscabiotikum. Nanáša sa od krku smerom nadol, zvyčajne pred spaním na umytú pokožku a nechá sa pôsobiť približne 8 – 14 hodín a potom sa zmyje. Pozornosť treba venovať natreniu celého kožného povrchu nielen symptomatických miest. Na miestach kde krém nie je nanesený zákožky môžu prežívať. Akákoľvek neošetrená zóna kože môže poskytnúť zákožkám „bezpečné útočisko“ k ich prežitiu. Okrem kožného povrchu je nutné dôkladne ošetriť medziprstné priestory rúk, nôh, nechtové valy, podnechtové priestory, oblasť pazúch, genitálu.
Osobné a posteľné prádlo je nutné vyvariť a vyžehliť. Matrace, vankúše, paplóny, prikrývky, poťahy, koberce , detské autosedačky dôkladne vyluxovať a vydezinfikovať, prípadne ponechať v mrazivom prostredí 48 hodín, v lete aspoň 7 dní alebo vymeniť za nové.
Predmety u ktorých nie je možné zvoliť spomínaný postup sa odporúča použiť insekticídne prípravky / napr.Enviroscab spray / ktorými sa postriekajú ako napr. hračky, topánky a vložia sa na 5 dní do uzatvoreného plastového vreca.
Pozornosť je nutné venovať aj šperkom – prstene, náramky, náramkové hodinky je potrebné tiež vydezinfikovať. U kojencov, malých detí, krustózneho svrabu, opakovaných reinfekciách a epidémiách, ľudí starších ako 65 rokov je dôležité ošetriť tiež tvár / okrem okolia očí a úst / a vlasovú časť hlavy.
Sírne pasty alebo maste patria k najstarším preparátom k liečbe svrabu. Sú vhodné na liečbu parazitózy u tehotných, kojacich žien, malých detí.
U dospelých sa aplikujú v koncentrácií 10 – 20 %, u novorodencov a malých detí v 2,5 % koncentrácií. Po kúpeli sa sírne prípravky rovnomerne aplikujú na kožný povrch od hlavy po špičky rúk a nôh po dobu 5 dní. Kúra sa opät končí kúpeľom.
Pokiaľ prvoplánová liečba s permetrínom alebo sírou nebola účinná , existujú dôkazy o pretrvávajúcej a pokračujúcej infestácií s dôkazom prítomnosti nor parazita a u scabies norvegica je nutné zvážiť kombinovanú liečbu – lokálny
liek a perorálny Ivermectín , ktorý je dostupný v 3 mg tabletách. Odporúčaná dávka je 200 mikrogramov / kg pričom druhú dávku je vhodné opakovať po úvodnej dávke o 8 – 10 dňoch. Preparát sa nepoužíva u detí s hmotnosťou menej ako 15 kg. Je dôležité liečiť všetky kontaktné osoby aj keď nemajú kožné príznaky ochorenia ako / členovia rodiny, intímni a sexuálni partneri za posledný mesiac / aby sa zabránilo neskoršej reinfekcií.
Po antiscabiéznej liečbe zostávajú na koži sekundárne zmeny vyvolané parazitom. Tie sa doliečujú lokálnymi kortikosteroidnými externami či emolienciami. Zostatkové svrbenie je možné potláčať antihistaminikami. Svrbenie po kúre môže pretrvávať a zhojenie kožných prejavov trvá niekoľko týždňov. Tieto symptómy nemusia nevyhnutne znamenať nedostatočnú odpoveď na liečbu – sú reakciou z precitlivelosti na antigény roztoča.
Ale príznaky , ktoré sa zhoršia alebo nelepšia do 4 týždňov môžu naznačovať nedostatočnú odpoveď na liečbu .Spôsobuje ju neadekvátna aplikácia lieku, odolnosť parazita voči terapií, opätovné napadnutie svrabom, nesprávna diagnóza, sekundárna bakteriálna infekcia.
Pacient nakazený svrabom je infekčný pokiaľ sú v jeho koži prítomné živé zákožky a vajíčka parazita. Svrab sám od seba nezmizne, ak sa nebude liečiť bude sa šíriť ďalej. Aby ste sa zbavili roztočov a predišli opätovnému výskytu svrabu je potrebné urobiť viac než len ošetriť pokožku alebo užiť tabletku. Kontagiozita sa končí až po riadne vykonanej protisvrabovej kúre a dôkladne vykonaných všetkých spomínaných hygienických a protiepidemických opatreniach , aby sa zabránilo ďalšiemu šíreniu nákazy.
Dôsledná dekontaminácia je zárukou vyliečenia. Svrab predstavuje globálny zdravotný problém. Epidemiologicky sa odhaduje celosvetová prevalencia svrabu 200 – 300 miliónov ľudí ročne.
Vytvorenie vakcíny proti svrabu sa považuje za reálnu možnosť. Doteraz dostupné údaje ukazujú vývoj vakcíny ako realistický cieľ ochrany ľudí. Aby sa sformulovali najefektívnejšie metódy a technológie je však potrebný ešte ďalší výskum.