O psoriáze formou otázok a odpovedí /Psoriasis vulgaris/
Moja mama má psoriázu budem ju mať aj ja – je dedičná?
Dedičnosť u psoriázy zohráva významnú úlohu a je nesporná. Ak jeden z rodičov trpí psoriázou, pravdepodobnosť výskytu psoriázy u detí je 8 – 30%. Ak obaja rodičia sa liečia na psoriázu tu je 41 – 75% možná manifestácia psoriázy u potomstva.
Ak psoriázu nemá ani jeden z rodičov, ale má ju súrodenec, pravdepodobnosť vzniku bude 8% a ak nie je nikto z rodiny postihnutý psoriázou je 2% pravdepodobnosť vzniku ochorenia. Za vznik psoriázy je zodpovedných viacero génov, ktoré ešte stále všetky nie sú známe.
Vyskytuje sa na celom svete ?
Celosvetová prevalencia je asi 2%. Nižší výskyt je v ázijských regiónoch a africkej populácií. Belošská a hlavne škandinávska populácia je psoriázou postihnutá asi v 11%.
Čo sa deje v koži psoriatika?
Zdravá vrchná vrstva kože / pokožka – epidermis / sa počas života pravidelne odlupuje a to tak, že bunky spodnej vrstvy epidermy putujú smerom nahor k vrchným vrstvám.
Typický životný cyklus kožnej bunky trvá asi 28 dní až mesiac. U psoriatika hovoríme o zrýchlenej produkcií kožných buniek. To znamená, že nové kožné bunky sa vyvíjajú príliš rýchlo, dochádza k ich zrýchlenému deleniu a putovaniu na povrch epidermy a to už za 3 – 4 dni. Tento výrobný proces buniek vedie k ich nadprodukcií a hromadeniu na povrchu pokožky.
Klinickým prejavom tohto overdrivu sú plaky s nánosom suchých, striebristých lupín, ktoré nasadajú na červenohnedé ložiská s rozšírenými , do špirály predĺženými kapilárami. / Preto sa psoriáza nazýva aj lupienka /.
Kto alebo čo je zodpovedné za takúto zmenu ?
Predpokladá sa, že biele krviny tzv.T bunky , ktoré za normálnych okolností pomáhajú telu bojovať s baktériami a bojujú aj s infekciami , v tele psoriatika zaútočia a mylne napadnú kožné bunky a tento chybný atak spôsobí už spomínaný overdrive proces výroby kožných buniek. T bunky imunitného systému sa aktivujú nesprávnym smerom a začnú pôsobiť proti zdravým kožným bunkám a uvolňovať mediátory tzv.cytokíny, ktoré stimulujú zápal v koži a rýchlejšie delenie kožných buniek. Preto sa psoriáza radí aj k autoimúnnym ochoreniam.
Patrí psoriáza k novodobým ochoreniam ?
Nie psoriáza bola známa už v biblických časoch, popisovaná bola už v staroindickej a starogréckej literatúre / Hippokrates /. V rímskej literatúre Celsus a v arabskej literatúre Avicenna písali o psoriáze. V r.1808 Róbert Willan / zakladateľ anglickej dermatológie / prvýkrát nazval toto ochorenie psoriázou a popisuje jej rôzne formy. V 19.storočí Ferdinand Hebra vykonal histologické vyšetrenie psoriatických lézií a popísal ich zmeny.
Ako vyzerá psoriatické ložisko?
Sú to presne ohraničené, červenohnedé, mierne nad okolie vyvýšené , pokryté suchými striebristými lupinami lézie rôznej veľkosti , ktoré sa od okrajov uvolňujú.
Pri metodickom škrabaní sa zo psoriatického ložiska uvolňujú šupinky pripomínajúce na obrus odkvapkaný zachnutý materiál stearínovej sviečky = fenomén zachnutej stearínovej sviečky. Nasleduje odstránenie jemnej vrstvičky epidermy v celku = fenomén poslednej koštičky , neskôr sa objaví bodkovité krvácanie = fenomén krvavej rosy tzv. Auspitzov príznak.
Môže sa psoriáza objaviť aj u detí ?
Epidemiologické štúdie hovoria, že psoriáza môže začať v ktoromkoľvek veku. Pred 10.rokom je zriedkavá, vrchol však dosahuje v období puberty a mladom veku. V detskom veku však prevládajú akútne formy psoriázy, ktoré sa môžu opakovať. Najčastejšie vznikajú po prekonaní akútnej infekcie horných ciest dýchacích či po streptokovej angíne. Prejavuje sa generalizovaným výsevom psoriatických ložísk veľkosti bodky, kvapky alebo mince. Sú to ostro ohraničené ložiská červenohnedej farby pokryté striebristými šupinami. Výsev je symetricky rozmiestnený na trupe a končatinách.
Psoriáza po ústupe akútnej varianty môže aj roky zostať v latentnej / bezpríznakovej / forme alebo prechádza do chronickej zápalovej formy psoriázy.
Ako vyzerá chronická psoriáza ?
Chronická stacionárna psoriáza sa už lokalizuje do svojich typických predilekčných miest na tele ako sú lakte, kolená, krížová oblasť, predkolenia, oblasť rozhrania vlasatej časti hlavy a tváre. Chronická forma je charakteristická rozsiahlymi infiltrovanými plakmi s hrubším Navrstvením psoriatických šupín. Najťažšie formy môžu prejsť do tzv.psoriatickej erytrodermie.
Postihuje psoriáza len kožu ?
Asi u 40 % chorých na psoriázu hlavne v dospelosti sú pozorované zmeny aj na nechtoch .Drobné jamky tzv. „olejové alebo ropné škvrny „ pod nechtovou platničkou, priečne ryhy, čierne bodky alebo pásiky, hromadenie rohovinových más pod nechtami , ktoré nadobúdajú strechovitý výzor alebo uvoľnenie nechtových lôžok sú typickými znakmi psoriatického postihnutia nechtov.
Asi v 30% psoriatický zápal môže postihovať aj kĺby a to drobné kĺby prstov rúk či nôh , ktoré sú bolestivé a opuchnuté, prípadne je postihnutá chrbtica alebo ktorýkoľvek kĺb na tele . Jedná sa o mimokožnú formu psoriázy tzv. psoriatickú artritídu. Psoriáza sa tiež môže vyskytovať aj na povrchových slizniciach v genitálnej oblasti a na perách, kde sa tvoria na začervenalom podklade jemné sľudovité šupiny.
Pokiaľ sa psoriatické postihnutie lokalizuje na miesta vlhkej záparky / pazuchy, pod prsníkmi, rozkrok, u detí plienková krajina / hovoríme o tzv.inverznej psoriáze. Pozorujeme silne začervenalé lesklé fľaky hlavne u obéznych ľudí, ktoré výrazne zhoršuje vlhosť kože a potenie.
Aké sú spúšťače psoriázy ?
Psoriáza sa môže objaviť len u toho, kto v sebe nosí „ psoriatické gény „ a tie ho k prezentácií psoriázy tak povediac predurčujú či disponujú. Avšak za samotnú manifestáciu psoriázy sú zodpovedné tzv. spúšťacie faktory .
a./ akútne infekcie horných ciest dýchacích, akútne angíny / pri chronickej angíne u psoriatika sa odporúča vybrať mandle /, tiež chrípka
b./ zubné, gynekologické a urologické zápaly
c./ HIV infekcia – AIDS
d./ psychický stres / napr. nezhody v rodine, manželstve, na pracovisku, v škole, rozvod, úmrtie blízkeho ect. /. Preto u psoriatika sa odporúča naučiť sa znižovať a zvládať stres nakoľko tým môže obmedziť, prípadne zabrániť vzplanutiu ochorenia.
e./ úrazy, operácie, zmeny klimatu, UV žiarenie, tetováž, popáleniny, vakcinácia
f./ niektoré lieky / napr.betablokátory, ACE inhibítory, blokátory kalciového kanála, antimalariká, soli zlata, líthium, nesteroidné antiflogistiká /
g./ fajčenie, silná konzumácia alkoholu / zníženie konzumácie alhoholu je inteligentné nielen pre pokožku /, nezdravý životný štýl
Dá sa psoriáza vyliečiť ?
Psoriáza je silne geneticky podmienené autoimúnne chronické zápalové ochorenie, ktoré postihuje nielen kožu , ale aj nechty, kĺby a sliznice. Žiaľ ani v súčasnosti i napriek pokročilým výskumom, ktorým sa venujú mnohé farmaceutické spoločnosti sa úplne vyliečiť nedá. Dá sa však veľmi dobre liečiť a pacienti môžu byť dlhodobo v tzv. bezpríznakovom mode.
Aké sú teda súčasné možnosti liečby psoriázy ?
Liečba všetkých typov psoriázy patrí do rúk dermatológa, ktorý po stanovení diagnózy na základe klinického vyšetrenia pacienta / v prípade nejednoznačných prejavoch sa odoberie vzorka kože a odošle sa k histopatologickej diagnostike / zároveň pátra po provokujúcich faktoroch, ktoré spustili psoriatický proces. V neposlednom rade určí aj stupeň závažnosti ochorenia. Nájdenie správneho typu liečby alebo kombináciu liečby psoriázy môže byť ťažké .
To čo funguje u jedného pacienta nemusí fungovať pre iného. Cieľom však stále zostáva vytvoriť najlepší liečebný plán, ktorý dokáže zmierniť alebo eliminovať príznaky ochorenia. Na pomoc dermatológom prichádzajú vždy up –to -date usmernenia k liečbe psoriázy založené na dôkazoch pri monitorovaní pacientov s ochorením. Existujú konkrétne guidelines, ktoré sa aktualizujú a slúžia ako smernice k liečbe jednotlivých typov psoriázy pomocou rôznych indexov / BSA, PASI, PGA, NAPSI/.
Väčšina pacientov s miernou až stredne ťažkou formou psoriázy je schopná zvládať ochorenie lokálnou liečbou formou monoterapie alebo v kombinácií s fototerapiou. Tento prístup však nemusí byť dostatočný pre kohokoľvek so stredne ťažkou až ťažkou formou psoriázy. Ťažšie generalizované formy či artropatická forma psoriázy sú už indikáciou k internej farmakologickej liečbe.
LOKÁLNA LIEČBA
Keratolytiká / kys.salicylová, úrea, kys.mliečna v 5 – 20% koncentrácií / dokážuodstrániť nános psoriatických šupín v úvode liečby.
Topické / lokálne / kortikosteroidy sa používajú vo forme roztokov, krémov alebo mastí.
Dithranol alebo Cignolín sa využívajú k minútovej liečbe chronickej stacionárnej psoriázy.
Drevený decht / Pix liquida / a Ichtamol / buď vo svetlej forme vhodný na domácu liečbu, alebo v tmavej verzií skôr počas hospitalizácie / sa dlhodobo používajú v lokálnej liečbe. Dechtové prípravky sú však z trhu postupne sťahované, nakoľko kvóty Európskej únie nepovoľujú aplikovať látky s potenciálnym kancerogénnym / rakovinotvorným / účinkom.
Lokálne retinoidy v 0,05 – 0,1 % koncentrácií sa používajú hlavne vo forme gélu. Vhodná je kombinácia s kortikosteroidmi, vitamínom D3, UVB žiarením.
Olejové kúpele a emolienciá / hydratačné prípravky / sa používajú ako doplnok k ad hoc uvádzaným antipsoriatikám na premastenie a hydratáciu kože, podporu hojenia či zmiernenie prípadného svrbenia psoriatických ložísk.
FOTOTERAPIA
Využíva prírodzené UV žiarenie alebo umelé vďaka vývoju UV žiaričov a to hlavne pásmo UVB / 280 – 320 nm /. Žiariče SUP pracujú so žiarením UVB a UVA.
Fotochemoterapia pozostáva z aplikácie UV žiarenia v kombinácií so psoralénmi, čo sú látky, ktoré zvyšujú cilivosť kože na UV žiarenie. Fotosenzibilizátor sa aplikuje buď v tabletkovej forme alebo vo forme roztoku / tzv.balneo PUVA terapia /.
SYSTÉMOVÁ NON BIOLOGICKÁ LIEČBA
Je rezervovaná pre pacientov s ťažkými formami psoriázy.
Acitretín / aromatický retinoid / je najčastejšie používaným liekom, ktorý sa môže použiť so všetkými formami lokálnej liečby a tiež v kombinácií s PUVA terapiou.
Cyklosporín A / imunosupresívum / je liek, ktorý tlmí imunitný systém a účinkuje nielen na kožu, ale aj kĺby a nechty.
Metotrexát sa užíva spolu s kyselinou listovou. Je celosvetovo používaný liek v tabletkovej alebo injekčnej forme jeden deň v týždni.
Systémové kortikosteroidy sa užívajú v stredne vysokých dávkach. Všetky tieto lieky majú aj množstvo svojich nežiadúcich vedľajších účinkov , ktoré treba mať na zreteli a preto každý pacient je monitorovaný a sledujú sa pravidelne jeho laboratórne obličkové , pečeňové parametre a krvný obraz.
V ostatných rokoch sa veľa hovorí o tzv. biologickej liečbe psoriázy.
Biologiká sú lieky, ktoré zasahujú do imunitného systému cielene a špecificky a v prípade psoriázy reagujú na nadmernú tvorbu kožných buniek. Sú vyrobené zo živých buniek. V laboratóriu sa geneticky menia, aby mohli byť vytvorené konkrétne proteíny, ktoré potom cielene v tele psoriatika blokujú iba tie časti, ktoré sú zodpovedné za nadmerný rast kožných buniek. Už boli spomenuté proteíny imunitného systému tzv. cytokíny, ktoré sa podieľajú na vzniku psoriatického zápalu a erupcie psoriázy na tele človeka.
Biologicky aktívne látky blokujú práve tieto cytokíny. Biologík je na trhu viac druhov a každý potláča iný cytokín, nakoľko pri tomto druhu zápalu sa uplatňuje celá kaskáda cytokínov. Z toho vyplýva, že aj efekt tejto modernej liečby je rôzny. Jeden liek „vyčistí kožu„ lepšie iný horšie. Ak prvá voľba biologického lieku nepriniesla žiadúci efekt môže sa zvážiť iný typ biologického preparátu.
Pre koho je teda vhodná biologická liečba ?
Biologiká veľmi dobre zmierňujú príznaky psoriázy. Táto liečba je rezervovaná pre stredne ťažké až ťažké formy psoriázy. Indikuje sa ak nebola dostatočne účinná štandardná systémová liečba / Metotrexát, retinoidy ,imunosupresíva, kortikosteroidy /, alebo ak vedľajšie nežiadúce účinky klasickej liečby psoriázy boli natoľko významné, že pacient ich nedokázal vydržať a stav psoriázy sa zhoršoval natoľko, že sa táto liečba z nejakého dôvodu stala kontraindikovanou.
Biologická liečba je síce moderná, inovatívna t.č. stojí na vrchole pyramídy liečebných možností závažných foriem psoriázy, ale nie je vhodná pre každého. Skôr ako sa nasadí liečba biologikami je nutné podstúpiť sériu vyšetrení jednak laboratórne hematologické vyšetrenie krvi, biochemické vyšetrenie moču, vhodné je vylúčiť chronické infekčné ochorenia zubov, mandlí, urologické a gynekologické infekcie, HIV infekciu či pohlavne prenosné ochorenia, zápalové alebo iné ochorenia pečene a brušných orgánov, TBC pľúc.
Tento druh liečby nie je vhodný pre pacientov so srdcovo – cievnym zlyhávaním, onkologických pacientov, pacientov, ktorí sa liečia na rôzne ochorenia pečene, z neurologických diagnóz možno spomenúť roztrúsenú sklerózu. Na trhu je škála biologík / viac ako 11 druhov /, ktoré sa aplikujú podkožne, formou vnútrožilovej infúznej liečby či nová tabletková forma. Liečba je hradená zdravotnými poisťovňami a podlieha schváleniu revíznym lekárom príslušnej zdravotnej poisťovne.
Je pravdou, že biologická liečba psoriázy je účinná a dlhodobo bezpečná, ale rovnako ako každý liek aj ona má svoje nežiadúce účinky. Treba spomenúť najčastejšie reakcie / vo forme začervenania / v mieste vpichu, ktoré sa dá zvládnuť. Významnejší vedľajší efekt tejto liečby je však zvýšený výskyt infekcií hlavne horných ciest dýchacích. Ale i tento stav sa dá zvládnuť antibiotikami či inou symptomatickou terapiou.
Najčastejším dôvodom však na ukončenie biologickej liečby je jej nedostatočný antipsoriatický efekt , ktorý sa hodnotí po 12 týždňoch od zahájenia liečby. Ak nastane 50% zlepšenie psoriázy – v liečbe sa pokračuje, ak nie je ukončená. Tiež sa ukončuje aj v prípade plánovanej tehotnosti, vzniku malígnych nádorov, závažných infekčných ochoreniach, pred operáciami či očkovaním. Samotná realizácia biologickej liečby sa uskutočnuje v špecializovaných centrách biologickej liečby pre psoriázu na Slovensku.
Aký význam má kúpeľná liečba pri psoriáze ?
Iste ako doplnková prírodná kúpeľná liečba / balneoterapia / pôsobí priaznivo na psoriatické ložiská hlavne sírové a sírovo – minerálne vody či bahenné zábaly. Často sa kombinuje aj s fototerapiou za účelom dosiahnutia uspokojivého benefitu liečby. Kúpeľná liečba aj na Slovensku má svoju dlhodobú tradíciu a históriu – hlavne prírodné liečebné kúpele Smrdáky.
Klimatoterapia pobyt pri mori – pôsobenie slnečného žiarenia, morskej vody a psychický relax sa podieľajú na zlepšení až redukcií psoriatických ložísk na tele. A tiež tzv. stredomorská diéta – strava s veľkým množstvom zeleniny, ovocia, bieleho mäsa, rýb, nenasýtených mastných kyselín a život bez alkoholu a fajčenia s dostatkom fyzickej aktivity majú svoje významné miesto v doplnkovej liečbe psoriázy.
Majú psoriatici svoj sviatok ?
Od roku 2004 29.október si svet pripomína ako „ Svetový deň psoriázy „. WHO / Svetová zdravotnícka organizácia / uznala psoriázu za závažné chronické neprenosné ochorenie na 67. Valnom zhromaždení v máji 2014 .