AKNÉ / ACNE VULGARIS /
Akné je najčastejšie chronické ochorenie kože s familiárnym výskytom, ktoré postihuje asi 85% ľudí vo veku od 11 do 30 rokov – teda adolescentov a mladých dospelých.
Aristoteles a Hippokrates opisovali príznaky tohto ochorenia kože a starí grécki a starovekí rímski lekári ho interpretovali ako „Acme „ /grécky preklad „ najvyšší bod“/, neskôr ako „ Acne“. Postupne Fuchs v r.1840 uviedol do praxe pojem „Acne vulgaris“.
Prvé príznaky akné sa najčastejšie objavujú v období dospievania. Môžu sa objaviť rok pred menarché / prvá menštruácia /. Fyziologický priebeh mierneho akné nepresahuje 4 – 5 rokov. Priebeh ťažších foriem akné môže trvať 10 – 12 rokov , teda do 40 – 50 roku života.
Akné je geneticky determinované kožné ochorenie. U väčšiny pacientov s ťažšou formou akné mal jeden alebo obaja rodičia v anamnéze rovnaké ťažkosti.
Acne vulgaris je ochorenie pilosebaceóznej jednotky / vlasovo – mazovej /.
Do vlasového folikulu / kanála / vyúsťuje mazová žľaza. Kanál vlasového folikulu je vystlaný rohovatejúcimi bunkami vrstevnatého epitelu, ktoré sa ošupujú a za normálnych okolností sú transportované tokom tvoriaceho sa mazu na povrch kože. Pokiaľ dôjde k zúženiu alebo uzavretiu kanála vlasového folikulu nad vyústením mazovej žľazy – kožný maz a bunečná drť sa hromadia v dutine folikulu a tak vzniká mikrokomedón – prvotná lézia , z ktorej sa môžu následne tvoriť všetky ďalšie nezápalové formy / komedóny / ale aj zápalové formy akné / papuly,pustuly,noduly /.
Na vzniku akné sa podieľajú štyri patogenetické procesy:
- nadprodukcia kožného mazu
- porucha keratinizácie folikulového epitelu
- premnoženie Propionibacterium acnes
- zápal
V puberte sa zvyšuje tvorba hormónov tzv. androgénov osobitne hormónu testosterónu, ktorý cirkuluje v krvi a po kontakte s receptormi mazovej žľazy / sebocytu / zahajuje jej stimuláciu, čo rezultuje k zvýšenej produkcií kožného mazu.
Nadmerná tvorba mazu vedie k zväčšeniu mazovej žľazy, upchatiu jej vývodu retinovaným kožným mazom a ošupujúcimi sa bunkami vlasového kanála. Tento komplex sa stáva vážnou prekážkou v odtoku produkovaného mazu na povrch kože.
Kožný maz / sebum / obsahuje lipidy a množstvo živín, ktoré spolu s anaeróbnym prostredím v hĺbke vlasového folikulu zabezpečujú priaznivý rastový substrát a ideálnu mikroklímu pre rozmnoženie a navýšenie kolonizácie saprofytických baktérií osobitne anaeróbnej baktérie Propionibacterium acnes a tiež Staphylococcus epidermidis či Staphylococcus aureus, ktoré sa spoločne podieľajú na vzniku lokálneho zápalu.
Zmnožené bakteriálne osídlenie kože, predchádzajúca zvýšená tvorba mazu v mazových žľazách s následnou obštrukciou vlasovo – mazovej jednotky , vznik zápalovej reakcie folikulov a okolitého tkaniva, vplyv genetických a hereditárnych faktorov sa podpisujú pod etiopatogenézu / príčinu / akné.
Predilekčnou lokalitou pre vznik akné je T a V zóna tváre, horná časť chrbta / krajina medzi lopatkami a oblasť hrudnej kosti /, ramená – teda miesta na tele s vysokou koncentráciou mazových žliaz.
Patogenéza vývoja jednotlivých klinických foriem akné.
Prvou morfologickou zmenou pilosebaceóznej / vlasovo – mazovej / jednotky pri akné je vznik komedónu – čo je prejav uzavretia kanála folikulu mazovou zátkou.
Komedóny môžu byť otvorené / tzv.blackheads, čierne bodky / sú mierne vyvýšené nad úroveň okolitej kože a dobre viditeľné. Zátky sa z nich ľahko extrudujú. Majú priemer 1-5 mm a ich čierna farba je daná prítomnosťou pigmentu melanínu.
Po expresií je ich obsah belavej farby. Uzatvorené komedóny / tvz.whiteheads, biele bodky / sú drobné papuly belavej farby, s priemerom 1-5 mm, mierne prominujúce nad úroveň kože a sú prekurzorovými léziami pre vznik zápalovej formy akné.
Postupnou akumuláciou mazu sa komedón zväčšuje, praská s následným uvoľnením jeho obsahu do okolitého tkaniva a vzniká zápalová reakcia.
Malé červené, jemné hrbole / papuly /a pupienky / pustuly / čo sú papuly, ktoré majú vo svojich koncoch hnis reprezentujú už zápalovú formu povrchového akné, na rozdiel od komedónov, ktoré predstavujú nezápalovú formu povrchového akné.
Pustuly sa hoja bez jaziev, papuly sa resorbujú pomalšie , niekedy s tvorbou atrofických jazvičiek.
Klinickým prejavom ťažkej hlbokej formy akné sú noduly / veľké, pevné, bolestivé hrče pod povrchovom kože/ .Predstavujú rozsiahle, hlboko uložené zápalové infiltráty okolo viacerých susediacich vlasových folikulov a mazových žliaz. Sú to tuhé bolestivé uzly červenej farby, prominujúce nad úroveň kože alebo hmatné v hĺbke kože. Môžu vzájomne splývať a niekedy z nich vyteká hnisavo – krvavý obsah. Hoja sa za vzniku jaziev buď atrofických nezriedka keloidných.
Akné sa posudzuje podľa viditeľných morfologických znakov ochorenia.
Existuje niekoľko rozličných metód a postupov rozlišovania akné.
Za najprijateľnejší možno považovať postup vypracovaný Európskym dermatologickým fórom na :
- acne comedonica
- acne papulopustulosa / mierne a stredne ťažké /
- acne papulopustulosa / ťažké / a acne nodularis / mierne /
- acne nodularis / ťažké / a acne conglobata
Liečba Acne vulgaris
Primárnym cieľom liečby akné je zmiernenie klinických prejavov a prevencia jazvenia.Vybratiu vhodného terapeutického postupu musí predchádzať zhodnotenie klinického obrazu.
Snahou je zasiahnuť a súčasne ovplyvniť viaceré patogenetické procesy:
- redukovať sekréciu kožného mazu
- normalizovať epitelizáciu vlasového folikulu
- znížiť percento kolonií Propionibacterium acnes
- potlačiť prejavy zápalu
Lokálna liečba je dostačujúca pri ľahších a stredne ťažkých formách akné.
Celková liečba nasleduje pri zlyhaní lokálnej liečby alebo primárne pri ťažkých formách akné.
Je nutné poznamenať, že liečba akné je dlhodobá záležitosť a vyžaduje si trpezlivosť nielen pacienta ale i lekára.
Lokálna liečba Acne vulgaris
Retinoidy
Normalizujú keratinizáciu folikulárnych epitelových buniek, majú komedolytický /rozpúšťajú komedóny / a sebolytický / uvoňujú maz / čím inhibujú tvorbu mikro – komedónov, ktoré sú prekurzormi akné.
Prvý retinoid,ktorý sa začal používať na topickú liečbu akné bol tretinoín v r.1971.
Jeho liečebný efekt spočíval v inhibícií tvorby komedónov a to tak, že dokázal ovplyvniť folikul, ktorý sa stával viac menej anaeróbnym,dokázal znížiť tvorbu mazu a následne aj redukovať kolonizáciu Propionibacterium acnes.
Jeho nevýhodou bola značná iritácia kože hlavne počas prvých dvoch týždňov aplikácie.Pokiaľ túto fázu liečby dokázal pacient prekonať vznikol tzv. hardening kože a postupne sa vedľajšie účinky – ako vznik začervenania kože,pálenie, pichanie a peelingový efekt zmiernili.
Rok 1990 sa stal prelomovým a vedci sa snažili vyvinúť novú substanciu, ktorá by bola pre pacienta prijateľnejšia za súčasného zachovania terapeutického efektu topických / lokálnych / retinoidov.
A tak boli vyvinuté moderné retinoidy 3 . generácie – výsledkom snaženia je adaptalén, ktorý sa používa v liečbe akné od r.1996.Táto modifikovaná molekula je schopná efektívne zasiahnuť do procesu vzniku mikrokomedónov a disponuje šetrnejším prístupom ku koži. Je minimalizovaný jej iritačný potenciál a nie je fotosenzitívna.
Adaptalén neprechádza do hlbších častí kože, koncentruje sa v stratum corneum a pilosebaceóznom komplexe, má pomerne rýchly nástup účinku a solídny protizápalový efekt.
Po aplikácií adaptalénu sa niekedy môže objaviť začervenanie, ošupovanie, suchosť, svrbenie či pálenie kože. Vhodnou edukáciou pacienta o správnej aplikácií prípravku je možné eliminovať spomínaný vedľajší efekt liečby.
Pre pacientov s intoleranciou lokálneho retinoidu sú k dispozícií prípravky s obsahom kyseliny glykolovej alebo salicylovej.
Kyselina azelainová má antibakteriálne,komedolytické,protizápalové účinky a zosvetľuje prípadné hyperpigmentácie po akné. Jej použitie je bezpečné počas tehotenstva a dojčenia, nemá teratogénne a mutagénne účinky a nie je fotosenzitívna. Je vhodná aj ako udržiavacia liečba po ukončení liečby s lokálnymi retinoidmi.
Benzoylperoxid
Má výrazný antibakteriálny účinok tým, že pôsobí proti Propionibacterium acnes / výrazne redukuje počet anaeróbych baktérií vo folikule,následne klesá množstvo mastných kyselín v maze tým, že dobre penetruje do vlasového folikulu / a tak znižuje počet zápalových lézií akné . Aj pri dlhodobej aplikácií sa voči prípravku nevytvára bakteriálna rezistencia.
Má však relatívne často sa vyskytujúce nežiadúce účinky, ako presušenie a iritácia ošetrovanej kože. Môže spôsobiť odfarbenie bielizne a zvýšenú pozornosť treba venovať aplikácií v období tehotenstva a dojčenia.
Lokálne antibiotiká
Majú protizápalový účinok, tým, že redukujú populáciu Propionibacterium acnes v pilosebaceóznom komplexe.
Najčastejšie sa v lokálnej liečbe akné používajú erytromycín a klindamycín.
Vzhľadom na nebezpečenstvo vzniku bakteriálnej rezistencie sa neodporúča ordinovať topické / lokálne / antibiotiká ako monoterapiu / liečba jednou účinnou látkou /, výhodnejšie je kombinovať ich s napr. zinkom, benzoylperoxidom, tretinoínom.
Celková liečba Acne vulgaris
Systémové antibiotiká
Dermatológovia najčastejšie používajú tetracyklínové antibiotiká – tetracyklín, doxycyklín, prípadne sa siaha po erytromycíne a klindamycíne.
Výber tohto druhu liečby má aj svoje úskalia,predovšetkým spomínaná a znepokojúco narastajúca rezistencia Propionibacterium acnes, tráviace ťažkosti, vaginálna kandidóza, fotosenzitivita, pri tetracyklíne je kontraindikované tehotenstvo a dojčenie.
Je vhodné používať antibiotiká len v nevyhnutných prípadoch, minimalizovať trvanie liečby na 6 – 12 týždňov.
Hormonálna liečba
Je indikovaná u žien so stredne ťažkým až tažkým stupňom akné a s laboratórnym dôkazom hyperandrogenizmu.
Kontraceptíva s obsahom antiandrogénu pôsobia tak, že znižujú aktivitu mazotvorby v mazovej žľaze a epitelových bunkách vlasového folikulu.
Kontraindikácia tejto liečby je tromboembolická choroba, ťažké ochorenia pečene vrátane nádorového ochorenia pečene či alergia na zložky liečiva.
Systémové retinoidy
Sú liekom voľby pri ťažkých papulo – pustulóznych a nodulo – cystických formách akné s tendenciou k jazveniu.
Pôsobia na všetky štyri hlavné etiopatogenetické faktory akné :
- redukujú sekréciu mazu
- normalizujú proliferáciu vlasových folikulov
- znižujú kolonizáciu Propionibacterium acnes
- potláčajú prejavy zápalu
Túto liečbu doprevádza množstvo vedľajších účinkov, ktoré sú niektoré menej iné viac závažné, preto rozhodnutie sa pre tento druh liečby by sa malo starostlivo zvážiť. Snáď by bolo korektné vyhodnotiť benefit versus risk pre pacienta.
Hlavným predstaviteľom liečby je systémový retinoid – Isotretinoín.
K najčastejším nežiadúcim účinkom Isotretinoínu patrí suchosť kože, slizníc, spojiviek, pier, fragilita ciev a krvácanie z nosa, bolesti hlavy, svalov a kostí. Vedľajšie biochemické účinky sú zvýšenie hladiny celkového cholesterolu, pečeňové a lipidové abnormality.
Liek je fotosenzitívny. Pacienti sa musia vyhýbať pobytu na slnku, používať kvalitné vysokofaktorové ochranné opaľovacie prípravky proti slnku. Nesmú sa vystavovať ani iným zdrojom UV žiarenia a musia používať kvalitné slnečné okuliare.
Isotretinoín je teratogénny – poškodzuje plod u gravidných pacientiek. Kontraindikovaný je u pacientov alergických na arašidy a olej zo sójových bôbov. Počas liečby pacienti nesmú užívať vitamín A. Súčasne je kontraindikovaná liečba tetracyklínovými antibiotikami a vyššími dávkami kyseliny acetylsalicylovej. Opatrnosť by mala byť na mieste u pacientov s depresiou a anxiozitou v anamnéze.
Pacienti počas liečby by sa mali vyhýbať konzumácií alkoholu. V priebehu liečby sa musí vykonávať pravidelný laboratórny management hlavne pečeňových testov a sleduje sa aj hladina cholesterolu a lipidového spektra.
Na to, aby si pacient držal akné pod kontrolou je potrebné každodenné správne a dôkladné ošetrovanie pleti adekvátnymi prípravkami dermokozmetiky, ktoré sú určené na ošetrenie, ochranu a starostlivosť o aknóznu pleť. Dermokozmetiká na rozdiel od kozmetík nie sú len dekoratívne a nikdy neúčinkujú „proti „ liečbe. Naopak pomáhajú zvyšovať toleranciu liekov a doplnkovo sa zúčastňujú liečebného procesu. Počas celej liečby akné je často potrebný maku – up. Pokiaľ je prípravkom dermo –kozmetiky možno ho považovať za súčasť liečby, nakoľko uľahčuje celú etapu terapie.
Dôležitý je aj správny výber prostriedkov s UV filtrom proti slnečnému žiareniu, ktoré sú určené na ochranu aknóznej pleti. Na liečbu akné sa môže použiť aj fyzikálna liečba IPL – intenzívne pulzové svetlo, najmä modré alebo kombinácia modrého a červeného svetla.
Laser sa používa skôr na ošetrenie jaziev po akné.V čase zákroku však by mala byť pokožka bez zápalových zmien a v liečbe by nemali byť systémové retinoidy. Niekedy je možné použiť ako doplnkovú liečbu akné aj mezoterapiu – tu sa injekčne do povrchových vrstiev kože špeciálnou technikou aplikuje zmes vitamínov a stopových prvkov.
Obľúbený je chemický peeling – výsledkom tohto ošetrenia je jemnejší povrch pleti, otvorenie uzatvorených pórov, odlúpnutie povrchových vrstiev, zjednotenie textúry, prípadne vyblednutie pigmentácií. Keďže Acne vulgaris je istým spôsobom handicapujúce ochorenie kože je možné využiť aj konzultácie psychológa , prípadne siahnuť po vhodnej psychoterapií.
Mýty o akné
Akné nevzniká z nedostatočnej hygieny. Agresívne umývanie a odmasťovanie pokožky môže zhoršiť existujúce akné.
Šetrné prípravky dermokozmetiky majú okrem kozmetického aj liečebný efekt pri ošetrovaní aknóznej pleti.
Tvár je vhodné umývať pravidelne, ale netreba to preháňať. Použitie napr. čistiaceho gélu na problematickú pleť pomôže odstrániť nadmernú mastnotu, pot, nečistoty z ovzdušia a odumreté bunky.
Akné nie je spôsobené tým, že koža je mastná. Mastná koža je symptómom akné, nie je však jeho príčinou.
Je pravda, že make – up nanesený v hrubej vrstve môže akné zhoršiť. Terapeutický make – up , ktorý je zo sortimentu dermokozmetiky ako korektívny prípravok určený na ošetrenie aknóznej pleti je vhodnou súčasťou liečby akné.
Nie, práve naopak peeling pleti pomáha odstraňovať odumreté buky a otvára kožné póry.
Opatrnosť je na mieste pri zapálených a hnisavých formách akné.
Zápalové formy akné nie je vhodné vytláčať , kožný nález sa môže zhoršiť a vznikajú hnedé fľaky.
Včasná a správne zvolená liečebná schéma môže zabrániť vzniku jaziev.
Slnečné žiarenie vysušuje pokožku, spôsobuje jej ošupovanie, potláča množenie baktérií, preto je dôležité používať nemastný krém s UV filtrom špeciálne vyrobený pre problematickú aknóznu pleť. Slnečné žiarenie tiež spôsobuje aj zhrubnutie pokožky a rozšírenie pórov.
Štúdie potvrdili zhoršenie akné pri konzumácií mlieka a mliečnych výrobkov. Čokoláda, hranolky, pizza a iné „fast foody“ akné nevyvolávajú. Je rozumné však pacientovi odporučiť v rámci správnej životosprávy preferovať zdravú vyváženú stravu a sám pacient by mal sledovať aký vplyv má zloženie stravy na prejavy akné.
Populárny mýtus otcov, ktorí sa tak snažia chrániť dcéry pred chlapcami s akné. Akné je zapríčinené zvýšenou aktivitou hormónov, ktorá stimuluje tvorbu mazu. Nie je to typ infekcie.
Je pravda, že po niekoľkých rokoch akné ustúpi. Ovšem pri dnešnej ponuke protiaknóznych prípravkov nie je dôvod k čakaniu, kým akné zmizne samo.
Sex nemá vplyv na akné.
Moderná liečba Acne vulgaris si vyžaduje komplexný prístup. Základom liečebného úspechu je podrobná anamnéza s následným klinickým vyšetrením pacienta. Je nutné zvoliť si adekvátny liečebný postup:
- vhodná protiaknózna dermokozmetika na čistenie pleti
- účinný lokálny liečebný prípravok či systémový liek
- často aj psychoterapeutická pomoc
- následná udržiavacia liečba spoločne navodia želaný efekt a kontrolu ochorenia.